Dr. Bülent Dizdarlı, İç Hastalıkları Uzmanı Dr. Erden Aşardağ ile son derece dramatik seyredebilen bir hastalık hakkında konuştu. Pankreatitler hakkında bilmek isteyeceğiniz her şeyi bu sohbette bulabilirsiniz...

Pankreatit ne demektir? Kaç türdür?
Pankreasımız midenin altında göbeğin hemen üzerinde solda, safra yoları ve ince bağırsaklarla komşu yerleşim gösteren, karın içi değerli bir organımızdır. Karbonhidrat ve yağ sindirimi için gerekli enzimlerin, kan şekerinin vücutta dengeli seyir etmesini sağlayan insulin ve glukogon hormonunun salgılanmasını sağlamaktadır. Pancreas iltihabı bu görevleri yapan hücrelerin çeşitli sebeplere bağlı olarak iltihaplanması ve görevlerini yitirmesi ile karakterli ciddi hastalık oluşturabilen bir tablodur. Akut ve kronik olmak üzere 2 şekilde seyir etmektedir.

Akut pankreatit ne demektir? Kronik pankreatit ne demektir?
Akut pancreatit özellikle çok şiddetli ve saatler içerisinde gelişebilmektedir. Kişinin daha önce hiç hissetmediği şiddette göbeğin etrafında kuşak tarzında başlayan bir ağrı söz konusudur. Hastayı şiddetinden dolayı bağırtacak yaygın ağrının en sık sebebi akut pankreatittir. Erken önlem alınmazsa vücudun neredeyse tüm organlarının fonksiyonlarının kaybı ile kişinin hayatının tehlikeye girebileceği bir hastalıktır. Bazen her türlü önlem alındığı halde yine de oluş sebebine göre mortalitesi yüksek olabilmektedir. Akut pankreatit geçiren bir kişi, hastalık esnasında duyduğu acıyı kesinlikle unutmaz. Fakat bunun yanında çok hafif ağrılarla da akut pankreatit görülebilmektedir. Pankreas enzimlerinin yükseldiği tür akut pankreatittir.
Kronik pankreatit ise çok daha hafif seyirli çoğu zaman kişinin yaptığı işi bıraktırmayacak derecede, mide ve safra hastalık şikayetleri ile kolayca karışabilen, pankreas enzimlerinin çok yükselmediği bir hastalıktır. Pankreas hücrelerinde sürekli devam eden bir hasar söz konusudur. Bu süreç aylar ve senelerle sınırlıdır. Zaman içerisinde yukarıda sayılan görevleri bozulmakta ve hastalık semptomlarını oluşturmaktadır. Giderek pankreas şekli ve yapısı da değişmektedir.

Akut ve kronik pankreatitler hangi cinsiyette ve yaşta daha sık görülürler?
Akut pankreatit tüm cins ve yaşlarda görülebilmekle beraber sebebe göre sıklık bazı gruplarda artmaktadır. Alkol kullanımı erkeklerde memleketimizde daha yoğun olduğu için, alkole bağlı vakalarda erkek hastalık oranı daha yüksektir. Safra taşının ana safra yoluna düşmesi ile oluşan sebepler her iki cinste de aşağı yukarı ayni orandadır. Menapoz sonrası bayanlarda biraz dada sıktır. Aşağıda belirteceğimiz bazı ilaç kullanımı durumlarında da her iki cinste eşit görülmektedir. Çocuk yaşlarda ise çok daha sık görülen akut pancreatit durumları mevcuttur. Kronik pancreatitte ise alkol kullanımı sebep olarak çok ön planda olduğu için erkeklerde daha sık görülmektedir. Sebebi bilinmeyen idiopatik pankreatit tablosunun en sık görülüş yaşları 20’li yaşlar ve 60’lı yaşlardır. Kronik pankreatit sebepleri arasında doğuştan itibaren başlayan genetik geçişli hastalıklar da mevcuttur.

Akut pankreatit nedenleri nelerdir? Bu hastalık önlenebilinir mi?
Akut pankreatit sebepleri
Tartışmasız en sık sebebi safra yollarına düşüp pancreas kanalını da tıkayan safra taşlarıdır. Bazen bu taşlar çok küçük kum şeklinde de olabilmektedir. %30-85 oranında görülmektedir. Safra kesesinde taş olması ve özellikle 1 santimin altındaki boyuttaki taşlarda akut pancrestit riski 20 kat artmaktadır. Alkol kullanımı %5 oranında sebep olmaktadır. Diğer daha nadir görülen sebepler ise karın üzerine gelen künt travma ve kazalar, azatiopirin, thiazid grubu idrar söktürücüler, pentamidine ve bazı diyabet ilaçları da sebep olabilmektedir. Özellikle AIDS ve kabakulak, Reye sendromu, Kawasaki sendromu ve hemololitik üremik sendrom gibi çocukluk hastalıkları da akut pankreatit yapabilmektedir. Bayanlarda östrojen hormonu kullananlarda şiddetli ve ani karın ağrısı oluşursa, akut pancreatit ve karın içi damar pıhtı oluşumu düşünmek ve acilen, gecikmeden hekime başvurmak gerekmektedir. Son olarak ailesel trigliserid yüksekliği (özelikler 500 mg/dl üzerinde) olan hastalarda yüne akur pncreatit geçirme ihtimali yüksektir. Özellikle yoğun alkol kullanımı da söz konusu ise. En son olarak safra yollarına düşen taşı yoldan çıkarmak için ve safra yollarını genişletmek için kullanılan bir yöntem olan ERCP işlemi esnasında da işleme bağlı pancreatit konplikasyonu na rastlanmaktadır. Hastalığın önlenmesi yukarıda sayılan sebeplerin ortadan kaldırılması ve rahatlatılması ile başarılabilmektedir. Özellikle safra kesesinde küçük, düşebilecek taşlar varsa hiç tereddüt etmeden mutlaka ameliyat olmaları gerekmektedir. Alkol tüketimi sınırlandırılmalıdır. Yukarıdaki ilaçları kullanan hastalar uyarılmalıdır. Lipid tedavisi aktif olarak uygulanmalıdır. On iki parmak ve mide ülserlerinin sebebi olan helikobacter pylori mikrobunun keşfedilmesi ve ülser tedavilerinin bu mikrobun antibiyortikle tedavi edilmesinden önceki dönemlerde yeterli tedavi yapamama ve gecikmiş ülser vakalarında bazen komşuluktan dolayı yavaş yavaş derinleşen ülser pankreası iltihaplandırabiliyordu ve akut pankreatit yapabiliyordu. Günümüzde daha az gelişmiş tıp imkanları olan ülkelerde bu şekilde akut pankreatit vakalarına rastlanabilmektedir.

Kronik pankreatit neden oluşur? Hastalığın seyri durdurulabilir mi? Hasta insan tamamen düzelebilir mi?
Kronik pancreatitin en sık sebebi bilindiği üzere kronik alkol kullanımıdır. Kronik pancreatitin %70 oranında sebebidir. Toplumlarda 100.000 de 26 kişide kronik pankreatit görülebilmektedir. İdiopatik pankreatit (sebebini bilmediğimiz) vakaları ise %10-40 oranında görülmektedir. Daha nadir görülen diğer sebepler arasında primer hiperparatiroidism, tropical pankreatitis, otoimmun (bağışıklık sistem bozukluğuna bağlı ) pankreatit ve herediter pancreatit vakalarıdır. Herediter pankreatit vakaları arasında en sık kistik fibrozis , Shwachman’s syndrome ve herediter pancreatitis hastalığı sayılabilmektedir. Hastalık ilerleyicidir ve kronik bir seyir izler. Çoğu zaman semptomlar giderek artar ve şeker hastalığı oluşabilir. Alkolle oluşan vakalarda alkolü kesmek süreci yavaşlatabilir. Kronik pankreatitli hastalarda pankreas kanseri riski çok fazladır. Tamamen hastamım eski sağlığına kavuşması mümkün değildir. İnfeksiyon hastalıklarına yatkınlık artmaktadır Bağımlılık yapan ağrı kesicilere müptela olunabilir ve bunun verdiği problemler yaşanabilir.

Akut pankreatit bulguları nelerdir?
Akut pankreatit atağından önce bazen hastaya sorulduğu zaman safra kesesinde taşlar bulunduğunu, tedavi için operasyon önerildiğini ancak ameliyat olmadığını öğrenebiliriz. Çoğu zaman yağlı, kızartmalı mezeli ve alkollü yemeklerden sonra tetiklenen çok şiddetli, bazen dindirmek için narkotik analjezik ilaçlar kullanılmayı gerektiren ani bir ağrıdır. Ağrı, yer itibarı ile çoğu zaman göbeğin etrafında bele doğru şiddetle yayılan, kuşakvari, bulantı ve kusma ile beraber olabilen özelliklerdedir. Kusma ile ağrının geçmediği görülmektedir. Hastanın idrarında demli çay gibi renk değişimi varsa, safra kesesinden safra oluna taş düşmüş ve tıkanma sarılı ve pankreas iltihabı yapmış demektir. Üşüme titreme ve ateş 1-2 gün içerisinde ağrıya eklenebilmektedir. Gaz çıkaramama tuvalet yapamama görülen semptomlardandır. Hastada daha sonra öksürük, nefes darlığı, akciğerde sıvı toplanması ve tedavi edilse bile bazen solunum yetmezliği, bilinç bulanıklığı, koma ve şok oluşabilmektedir. Bazen göbeğin etrafında gri renkte bir renk değişimi gözlenebilmektedir. Karın zarı arkasında kanamanın başladığına işaret etmektedir. Hasta merdivenleri inmeye mecali kalmışsa her basamakta karında ağrının daha da şiddetlendiğini ifade edebilir. Veya araba çukura düştüğü zaman aynı hissi hissedebilir.
Kronik pankreatit bulguları
Kronik pankreatitli hastalar yine karın ağrısından şikayet ederler. Çoğu zaman mide ve safra kesesi ve sinirsel kolit ağrıları olduğu zannedilir. Yine göbek etrafında bele doğru vuran fakat daha basit ağrı kesicilerle ve diyete dikkat etmekle azalabilen fakat aralıklı olarak haftalarca sürebilen ağrılardır. Teşhis konana kadar ağrılar aylarca devam edip bu konuda cevap alınamayan birçok tedaviler görülebilen bir durum söz konusudur. Burada teşhiste en fazla uyarıcı özellik hastanın uzun zamandan beri alkol kullanması ve yemeklerde sonra belirgin şekilde artmasıdır. Açlıkta ağrı çok daha azdır. Bulantı kusma çok daha nadirdir. Genelde hasta ayaktadır. Bazen doktora baş vurur bazen ise daha önce öğrendiği ilaçları kullanmayı yeğler. Hastalık süresi uzadıkça kişide kilo kaybı görülebilir ve pankreas hücrelerinin hasarının daha da artması ile bağırsaklarda emilim kusurları yağ emiliminin bozulmasına bağlı yağlı tuvalet yapma, aşırı gaz hazımsızlık ve şeker hastalığı gelişebilmektedir. Şeker hastalığı 5-18 yıl hastalık devam ederse oluşmaktadır. 10-20 sene içerisinde ise emilim kusuru başlayabilmektedir. %15 vakada ise kronik pancreatitte ağrı olmamaktadır. Ağrı olmasını önlemek için hasta bazen yemek yemeğe korkmaktadır ve bu da eğer iştahsızlıkla da beraberse epeyce kilo kaybı oluşabilmektedir ileri dönemlerde karında asit-sıvı ve akciğerde sıvı birikebilmektedir.
Tanı nasıl konulur?
Kronik pankreatitte tanı zor konmaktadır ve genelde atlanabilmektedir. Hastanın hastalığının gelişim süreci, alkol kullanımı yemeklerden sonra ağrının artması, diğer sebeplerin ekarte edilmesi sayesinde şüphelenilmelidir. Hastanın ailesinde diyabet olmaması da ayrı bir şüphe sebebidir. Serum amilaz değerleri çoğu zaman normal bulunmaktadır. Damardan secretin maddesi vererek yapılan ve pankreatik polipeptid düzeyi ölçülmesi bir yöntemdir. Gaitada elastaz ölçülmesi yardımcıdır. Ayakta çekilen düz filmde ise %40 vakada pancreasın kireçlenmesinin görülmesi şüphe uyandırır ve başka ek teste gerek kalmaz. Teşhiste sıklıkla ultrasonografi ve bilgisayarlı karı tomografısı veya MRCP kullanılmaktadır..Bazen ayırıcı tanıda tümor düşünülen veya kanallarda daralma şüphe edilen hastalarda ERCP tetkikinin yapılmasına gerek kalınabilir. ERCP ağızdan palstik ışıklı boru (özel endoskop) sayesinde görüntüleme ve operasyon imkanı sağlayan gelişmiş bir alettir. Endoskopik ultrason yöntemi ise komplikasyon oranı çok daha az olan ve erken pancreatit vakalarını ve pankreas kanseri ile ayırıcı tanısını yapabilen çok değerli ancak özel bilgi ve beceri gerektiren bir yöntemdir. Tüm merkezlerde bulunmamaktadır. Herediter pankreatit vakalarında çocuk yaşta başlamaları yol gösterici olup genetik testlerle netleşebilmektedirler.
Akut pankreatit tanısında önce yukarıda belirtilen klinik özellikler mutlaka göz önüne alınmalıdır. Kronik pankreatite göre teşhis, bazen muayene ve sadece amilaz ve lipaz testlerini değerlendirme ile çok daha kolayca konmaktadır. Teşhis kolay fakat tedavisi zordur. Mutlaka geniş imkanları olan ve yoğun bakımı olan bir merkezde tedavi ve teşhis edilmelidir. Serum lipaz enziminin yüksek olması en doğru tanıyı koydurur. Güvenirlik oranı çok yüksektir. Serum amilaz düzeyi ise 3 kattan fazla yüksekse güvenirlik oranı artmaktadır. Diğer alınan iltihap testleri spesifik değildir. Radyolojik tetkikler akciğerde sıvı olup olmadığını ve nöbetçi ince barsak dediğimiz “sentinel loop” belirtisini ve karın organlarında yırtığı görmemize yardımcı olabilir. Karın ultrasonu eğer karında fazla gaz yoksa safra kesesi taşlarını, safra yoluna dökülen mikrotaşları teşhis edilmesine yarayabilir. ERCP (bakınız yukarıda tanımı var) ile ise erken dönemde tıkanan pankreas salgı kanalcığının tıkanıklığının teşhisi ve tedavisi için önemli bir yöntemdir.Bilgisayarlı karın tomografisi ve MRI ı ise pancreas iltihabının komplikasyonlarının tespitinde çok yararlıdır.Mutlaka yapılmalıdır. Endoskopik ultrason ise diğer yöntemlerle görülemeyen mikrotaşları tespit edebilmektedir.
Tedavileri nasıldır ve cerrahi tedavi ne zaman ve nasıl uygulanır?
Akut pankreatit tedavisinin her aşaması ustalık gerektirmektedir. Hafif vakalar çoğu zaman 2-3 gün içerisinde iyileşme belirtileri gösterebilmekte ve hastanede yatış süresi kısa sürebilmektedir. Bu hastalıkta mutlaka merkezi bir hastanede yatarak tedavi elzemdir. Yukarıda sayılan tüm tetkik imkanlarının olması gerekmekte ve tüm branşlardan hekimler gerektiğinde hemen konsültasyona cevap verebilmesi gerekmektedir. Esas tedavi destekleyici tedavidir. En önemlisi hastalığı yol açan hastalığı tedavi etmektir. Seyirde ise pankreatitten dolayı oluşabilecek komplikasyonların anında saptanması ve uygun branş hekimi tarafından acilen tedavisi gereklidir. Protein alımı kısıtlanmalı ve sonra tedricen artırılmalıdır. Bağırsak tıkanması olmadığı müddetçe midenin sonda ile boşaltılması işleminin tedavide yeri tartışmasıdır. Ancak genellikle uygulanmaktadır. Nasogasrik yoldan beslenmenin önemi vardır. Tolere edemezse damar yolu ile gıdaların verilmesi gerekmektedir. Septik tablo oluşursa antibiyotik seçimi önemlidir. Geçici diyabet ortaya çıkabilir. Uygun bir şekilde tedavi edilmelidir. Safra taşının safra yollarını ve pankreatik kanalı tıkaması sonucu oluşmuş pankreatit vakalarında sarılık ve enfeksiyon da başlamışsa acil papillotomi yapılması gerekmektedir. Bu şekilde taş tıkanması giderilip safranın rahatça akması sağlanıp dramatik tedavi yanıtı alınabilmektedir. Acil ameliyat ancak çok ciddi seyirli vakalarda abse ve çok yaygın pankreas doku harabiyeti (nekroz) gelişmekte ise gerekmektedir. Yalancı kistler hem akut pankreatit hem de kronik olanda oluşabilmektedir. Bu şekilde bir durumda dışarıdan tomografi önderliğinde iğne ile boşaltılmalıdır. İyi merkezlerde %90 oranında başarı vardır. Eğer bu mümkün değilse klasik ameliyatla kist boşaltılmalıdır. Dalağın ven trombozunda (damar içinde tıkayıcı pıhtı oluşması) ki sıklıkla kronik pankreatitte görülür. Daha nadiren akutta görülür. Oluşacak varis tedavisi için dalağın operasyonla çıkarılması gerekmektedir. Sıklıkla akut pankreatite bağlı daha nadiren kronike bağlı karın içi asit-sıvı toplanması durumunda da cerrahi tedavi ile pankreastan oluşan kaçağın tamiri gerekli olabilmektedir.
KRONİK PAKREATİTTE tedavini esası ağrı ağrıyı juygun ağrı kesicilerle gidermek ki bazen morfin benzeri ağrı kesicilere ihtiyaç olabilir. Bazen hasta ağrı kesici bağımlılığı riski ile karşı karşıya kalabilmektedir. Hastaların beslenmesinin diyetisyenler tarafından düzenlenmesi önem taşır. Sık sık az az beslenilmeli, ağda eriyen vitaminlerin takviyesi, alkolün kesilmesi, orta-zincirli yağ asitlerinin takviyesi önmlidir. Ağızdan ilaç şeklinde yapılmasında azalma olan pancreas enzimlerinin takviyesi ağrıyı yağlı gaita yapılmasının azaltabilmektedir. Bu enzim tedavisinin başarısı aynı zamanda mide asidinin de uygun ilaçlarla baskılanmasına bağlıdır. Sinir paketine dışarıdan uyuşturma amaçlı alkol zerki 3-6 ay kadar şiddetli ağrıyı giderebilmektedir. ERCP tedavisi (bakınız açıklaması yukarıda)kanal tıkanmalarında, daralmalarında ve taş tıkamalarında başarı ile uygulanmaktadır. Yapılan işler sfinkterotomi, pankreas kanal stenti, ve balonla genişletilmesidir. Kronik pankreatitte ameliyat ise çok kısa bir yerde kanal tıkanması varsa, kısmı pankreas çıkarılması operasyonu ve pancreatikojejunostomiden yarar görebilmektedir.